Łuków, dn………….2021 r.
Dyrektor
Przedszkola Integracyjnego nr 1
w Łukowie
Zwracam(y) się z wnioskiem o zorganizowanie w dniach 29.03.2021 r. – 11.04.2021 r., zajęć w przedszkolu dla naszego dziecka/naszych dzieci:
…..……………………………………………………..……………………., …..………………..
Imię i nazwisko dziecka Grupa
…..……………………………………………………..……………………., …..………………..
Imię i nazwisko dziecka Grupa
w związku z brakiem możliwości zapewnienia mu (im) opieki i niemożliwości skorzystania z zasiłku opiekuńczego ze względu na wykonywany zawód.
Oświadczam, że (zaznaczyć w odpowiedniej rubryce TAK/NIE)
| Spełniane kryterium | Rodzic (matka) |
Rodzic (ojciec) | |
| a) | Jestem zatrudniony w podmiocie wykonującym działalność leczniczą | ||
| b) | Realizuję zadania publiczne w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 | ||
| c) | Realizuję zadania dotyczące koordynacji ratownictwa medycznego | ||
| d) | Realizuję zadania publiczne w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 | ||
| e) | Pełnię służbę w jednostkach zapewniających bezpieczeństwo i porządek publiczny | ||
| f) | Wykonuję działania ratownicze | ||
| g) | Jestem zatrudniona(y) w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej w rozumieniu art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1876 i 2369), | ||
| h) | Jestem zatrudniona(y) w ogrzewalniach i noclegowniach, o których mowa w art. 48a ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej | ||
| i) | Jestem zatrudniona(y) w placówkach opiekuńczo-wychowawczych, regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych oraz w interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych | ||
| j) | Jestem zatrudniona(y) w formach opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 | ||
| k) | Jestem zatrudniona(y) w jednostkach systemu oświaty, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe i realizują zadania na terenie tych jednostek | ||
| l) | Moje dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego | ||
| Jednocześnie informuję, że oświadczenie jest zgodne ze stanem rzeczywistym oraz zostało złożone w dobrej wierze
|
(podpis czytelny) |
(podpis czytelny) |
|
Klauzula informacyjna
Na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO uprzejmie informuję, że:
- Administratorem Pani/ Pana danych osobowych jest Przedszkole Integracyjne nr 1 w Łukowie, reprezentowane przez Dyrektora: Małgorzatę Piotrowską, tel.25 798 34 35
- W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można się kontaktować Inspektorem Ochrony Danych , dostępnym pod adresem e mail: p1@um.lukow.pl
- Pani/Pana dane osobowe zbierane i przetwarzane są w celu zapewnienia bezpieczeństwa, w tym epidemicznego, na terenie placówki w okresie pandemii COVID – 19, w celu ochrony Państwa oraz Państwa dzieci żywotnych interesów ( art. 6 ust. 1 lit. d) RODO w zw. z art 9 ust. 2 lit. b) i lit. C) RODO ), w celu wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych ( art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w zw. z art 9 ust. 2 lit. b) RODO )
- Pozyskane od Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.
- Przysługuje Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych oraz inne uprawnienia wynikające z obowiązujących przepisów prawa.
- W przypadku informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych w Przedszkolu przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
- Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych wynika z przepisów prawa, a ich podanie jest obowiązkowe.
- Pani/Pana dane osobowe nie będą poddane zautomatyzowanemu przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
